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Clinical Chemistry 48:5
691-698 (2002)
Mini-revisão |
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Erros
em Laboratório Clínico
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| PIERANGELO BONINI, 1,2*
MARIO PLEBANI, 3 FERRUCIO CERIOTTI, 2
e FRANCESCA RUBBOLI 2 |
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Background:
Recentemente, o problema dos erros médicos vem
recebendo muita atenção, que provavelmente
crescerá. Nesta mini-revisão focalizamos
a questão nos campos de Laboratório Clínico
e transfusão de sangue.
Métodos: Realizamos várias
pesquisas on-line no banco de dados MEDLINE e manualmente
na literatura. Limitamo-nos aos últimos oito anos,
a fim de identificar resultados que não tivessem
sofrido bias devido à tecnologia obsoleta. Além
disso, coletamos dados sobre a freqüência e
tipo de erros pré-analíticos em nossa própria
instituição.
Resultados: A nossa pesquisa revelou uma
grande heterogeneidade no design e na qualidade dos estudos
sobre o assunto, bem como uma quantidade relativamente
reduzida de dados, e ainda a falta de uma definição
aceita por todos para "erro de laboratório"
(também chamado de "erro grosseiro",
"engano", "problema" ou "defeito").
Apesar dessas limitações, observamos concordância
considerável na atribuição de erros
ao processo de trabalho em laboratório: a maior
parte ocorrendo nas fases pré ou pós-analítica,
enquanto uma minoria (13-32% segundo os estudos) ocorreu
na fase analítica. Nos relatórios, a freqüência
de erros foi relacionada com a maneira como eram identificados:
descobriu-se uma quantidade substancialmente maior de
erros quando era feita uma análise cuidadosa do
processo do que quando os estudos dependiam de reclamações
ou relatórios de ‘quase’ acidentes.
Conclusões: A grande heterogeneidade
existente na literatura sobre erros de laboratório,
juntamente com a prevalência da evidência
de que a maioria dos erros ocorre na fase pré-analítica
sugerem a implementação de uma metodologia
mais rigorosa na detecção e classificação
desses erros, assim como a adoção de metodologias
apropriadas para a sua diminuição. As auditorias
clínicas devem ser utilizadas como instrumentos
para a detecção de erros devidos a problemas
organizacionais fora do laboratório. |
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Notas de rodapé:
1 Universitá Vita-Salute San Raffaele,
Cattedra di Biochimica Clinica, Via Olgettina 58, 20132
Milão, Itália.
2 Istituto Scientifico H.S. Raffaele, Servizio
Integrato di Medicina di Laboratorio, Via Olgettina 60,
20132 Milão, Itália.
3 Servizio di Medicina di Laboratorio, Azienda
Ospedaliera di Padova, Via Giustiniani 2, 35100 Padova,
Itália.
* Autor para correspondência: Fax 39-02-2643-2640;
e-mail: bonini.pierangelo@hsr.it. |
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A medição e
a melhoria das conseqüências dos resultados
de exames de laboratório sobre pacientes externos
exige métodos que relacionem a qualidade total
das informações sobre o laboratório
com uma administração mais eficiente dos
pacientes, incluindo diagnóstico, tratamento de
doenças, monitoramento clínico e prevenção
de doenças. A melhoria da qualidade analítica,
documentada por testes de proficiência, deve garantir
um desempenho efetivo dos laboratórios clínicos
capaz de melhorar a saúde de um paciente. Além
disso, a maior atenção à necessidade
dos pacientes é comprovada por medidas eficientes
para a melhoria da qualidade de todo o serviço
oferecido, como, por exemplo, a redução
do tempo de atendimento (TAT). No entanto, a melhoria
do desempenho do laboratório não resulta
automaticamente numa redução no número
de erros, sejam estes analíticos ou organizacionais.
Até mesmo os processos para certificação
ou credenciamento concentram sua maior atenção
no desempenho geral do laboratório em lugar de
eventos tais como erros que, por sua própria natureza,
é considerado exceção. Além
do que, a ausência de uma definição
universalmente aceita de "erro" e, acima de
tudo, de "taxa permitida de erros", reduz a
possibilidade de se avaliar o impacto do erro de laboratório
sobre sua conseqüências para os pacientes.
Apesar da abundante literatura científica sobre
a melhoria da qualidade nos laboratórios (principalmente
a analítica), é escassa a literatura sobre
erros em Laboratório Clínico. Uma das razões
para isso, além da atenção insuficiente
dedicada ao problema, é a dificuldade prática
de relatar e registrar o número de erros.
De fato, são muitas as limitações
encontradas nos planos de estudo de relatórios
sobre a freqüência e os tipos de erros cometidos
em laboratórios clínicos.
A primeira limitação consiste no fato da
maioria desses estudos se dedicarem simplesmente a erros
analíticos, que constituem apenas uma parte dos
erros ocorridos e do processo total de testes, que inclui
todas as fases, a pré, a intra e a pós-analítica.
Outros estudos estão baseados em metodologias,
tais como o tipo de espécimes divididos, que são
insensíveis aos problemas no processo total de
testes que podem ocorrer antes dos espécimes serem
coletados e depois dos resultados terem sido obtidos pelo
processo analítico (1,2).
A segunda limitação é a possibilidade,
ou mesmo a probabilidade, de que os erros pré-analíticos
mais freqüentes representem uma escolha inadequada
de testes ou de um painel de testes de laboratório,
e que a maioria dos erros pós-analíticos
seja devido a interpretações e utilizações
impróprias de resultados laboratoriais. Apesar
das grandes diferenças existentes entre hospitais,
no tocante a requisições e utilização
de testes de laboratório (inclusive dentro do mesmo
país) tenham sido descritas recentemente (3),
umas revisões sistemáticas das auditorias
realizadas em laboratórios clínicos demonstrou
que muitos estudos que identificam o uso impróprio
por laboratórios estavam baseados em critérios
implícitos ou explícitos que não
atendiam a padrões metodológicos (4).
Com relação à fase pós-analítica,
somente se dispõe de alguns estudos que demonstram
utilização ou resposta imprópria
de resultados de laboratórios. Recentemente foi
demonstrado que a introdução de novas facilidades
tecnológicas (conexões on-line entre o laboratório
e a enfermaria) sem uma organização adequada
pode piorar, ao invés de melhorar, a comunicação
entre laboratórios e médicos (5).
A falta de notificação imediata e/ou a utilização
clínica de um valor crítico podem ter conseqüências
tão negativas quanto resultados errados. Conforme
assinalado por Lundberg em notável editorial no
JAMA (6), a interpretação e a ação
apropriadas devem ser realizadas antes de se completar
efetivamente o ciclo de testes de laboratório.
A terceira limitação reside em que, além
de uma certa relutância em relatar seus próprios
erros, é extremamente difícil para os laboratórios
identificar todos os erros porque muitos destes não
produzirão resultados anormais detectáveis
nem suscitarão dúvidas no usuário.
Apesar de suas observações não estarem
baseadas em dados reais, Goldschmidt e Lent (7)
estimam que até 75% dos erros produzem resultados
ainda incluídos nos intervalos de referência,
que ~ 12,5% produzem resultados errados que são
tão absurdos que não são considerados
clinicamente, e que os 12,5% remanescentes podem ter efeito
sobre a saúde do paciente.
A quarta limitação consiste em que novos
conhecimentos patofisiológicos e o desenvolvimento
de testes de laboratórios altamente específicos
e sensíveis modificaram a relação
entre as informações do laboratório
e os padrões-ouro. É este o caso dos danos
ao miocárdio em síndromes coronarianas agudas,
em que a medição de troponimas cardíacas
é o método preferido para a detecção
de danos ao miocárdio. O mesmo acontece com as
análises moleculares para a avalição
da suscetibilidade a doenças. Nesta e em outras
situações clínicas onde é
difícil ou impossível comparar resultados
de laboratório a padrões-ouro, erros possiveis
deveriam ser identificados pela avaliação
da correspondência entre as informações
fornecidas pelo laboratório e as conseqüências
médicas.
Contrastando com a situação descrita acima,
que está calcada essencialmente na literatura científica,
os "erros em medicina", incluindo erros cometidos
em laboratórios e problemas ocorridos em bancos
de sangue, são freqüentemente citados pela
mídia em geral mesmo quando a atenção
tenha sido despertada por erros em outros setores do tratamento
da saúde (e.g., medicamentos ou cirurgia). Em muitos
desses relatórios, é sugerido que os erros
relatados são apenas a ponta do iceberg e que as
conseqüências para os pacientes podem ser mais
graves do que é informado. Por este motivo, fizemos
esta revisão da literatura científica sobre
erros em Laboratório Clínico e em bancos
de sangue.
Com referência a Laboratório Clínico,
pesquisamos o banco de dados MEDLINE no período
janeiro 1944 – junho 2001, cruzando diversos títulos;
"serviços de diagnóstico, laboratórios",
"química, clínica", "erros
de diagnóstico" e "erros médicos".
Todos os artigos em que aparecia "erros grosseiros
OU problemas OU erros E laboratórios" no título
também foram selecionados. Uma busca manual foi
realizada, a partir das referências dos trabalhos
selecionados. Finalmente, somente foram escolhidos artigos
contendo informações sobre a totalidade
do processo de testes (incluindo as fases pré,
pós e analítica, e não apenas uma
delas) onde os dados haviam sido obtidos por meio de coleta
direta (não apenas por questionários), que
estão comparados na Tabela 1.
No caso dos bancos de sangue, pesquisamos o banco de dados
MEDLINE, no período janeiro, 1992 – junho, 2001,
fazendo o cruzamento de diversos títulos: transfusões
de sangue/procedimentos; incompatibilidade de grupo sanguíneo/complicações;
transfusão de sangue/efeitos adversos; qualidade
no tratamento de saúde; garantia da qualidade do
controle da qualidade; tratamento de saúde/dados
estatística e numéricos; garantia da qualidade/
tratamento de saúde/organização e
administração; garantia da qualidade, tratamento
de saúde/procedimentos; segurança; erros
de medicação; e sistemas de identificação
de pacientes/procedimentos. A partir desses resultados,
realizamos manualmente busca e seleção adicionais.
Os resultados estão apresentados na Tabela 2 e
representam somente os estudos que incluem mais do que
três hospitais ou períodos de coleta de dados
superiores há um ano. Somente foi analisada a literatura
mais recente porque os avanços ocorridos em informática
de laboratórios, automação e qualidade
analítica praticamente impossibilitariam comparações
com estudos mais antigos (ver também a Tabela 3).
As características mais relevantes dos estudos
relativos a erros de laboratório estão resumidos
na Tabela 1: (a) período de coleta dos dados; (b)
número de testes considerados; (c) número
de pacientes envolvidos; (d) número total de erros
e suas freqüências correspondentes; (e) distribuição
de erros pelas fases pré-analítica, analítica
e pós-analítica; (f) erros causados por
identificação incorreta de pacientes; e
(g) efeito dos erros sobre as conseqüências
para os pacientes. As conclusões confirmam que
existe um número muito limitado de estudos sobre
esse assunto e que os existentes são muito heterogêneos.
Esses estudos usaram metodologias diferentes na coleta
de dados [análise do processo (8), auditoria e
questionários (9), e coleta de reclamações
(7)], o período de coleta de dados vai de três
meses a dez anos, e os setores de laboratório examinados
eram muito diferentes. Um outro obstáculo à
comparação entre esses estudos ou para se
chegar a conclusões gerais é que em alguns
relatórios os erros estão indexados a pacientes,
enquanto em outros os erros estão indexados a testes
realizados. Os dados foram parcialmente re-elaborados
para o cálculo de freqüências, para
distribuí-los pelas fases do processo de trabalho,
e para harmonizar as categorias relevantes com efeitos
sobre conseqüências para os pacientes. Os dados
exibidos evidenciam que o método de coleta tem
muita influência sobre a prevalência e os
tipos de erros. Por exemplo, quando a coleta de dados
era baseada em reclamações (7) ou
na descoberta mais ou menos fortuita de erros grosseiros
(10), os erros relatados eram atribuídos
principalmente à identificação errônea,
e o seu número era relativamente baixo: 113 erros
em 6 anos (7) ou 0,05% (10). Por outro lado,
quando se realizou uma revisão cuidadosa de todo
o processo de trabalho (8), o número de
erros aumentou substancialmente (189 em 3 meses, 0,47%
dos resultados de testes). Neste último relatório
(8), erros por identificação incorreta
representaram apenas 2,6% de todos os erros, mas a sua
freqüência absoluta foi mais que o dobro daquela
relatada por Lapworth e Teal (10). A heterogeneidade
da literatura é ainda mais óbvia na Tabela
3, onde somente são relatadas as freqüências
de erros destes e de estudos mais antigos.
Uma conclusão comum nesta revisão de dados
sobre erros de laboratório é que ainda quando
foram usados diferentes tipos de estudo, números
de pacientes e técnicas de investigação,
a distribuição de erros pelas diferentes
fases de todo o processo de testes foi muito semelhante.
Isso fica evidente apesar das grandes diferenças
nas freqüências efetivas de erro. Particularmente,
todos os estudos disponíveis demonstraram que um
grande percentual de erros de laboratório ocorre
nas fases pré e pós-analíticas, com
menor número de erros ocorrendo durante a fase
analítica. A evidência indireta da importância
da fase pré-analítica advém dos resultados
de diversos estudos recentes. No estudo Q-Probe do Colégio
Americano de Patologistas (11), realizado em 660
instituições, um total de 5.514 em 114.934
requisições de pacientes externos (4,8%)
foram associados à pelo menos um tipo de erro ordem
de lançamento da requisição. Em 1.658
(1,4%) casos de requisições, um ou mais
testes constantes da requisição não
haviam sido pedidos no computador do laboratório,
enquanto que em 1.221 casos (1,1%) pelo menos um teste
que não constava da requisição foi
pedido no computador. Um total de 2.130 requisições
(1,9%) continha uma ou mais discrepâncias entre
a requisição e o registro no computador
do laboratório. Finalmente, em 943 requisições
(0,8%), foi lançada prioridade incorreta para pelo
menos um dos testes solicitados. Num levantamento australiano
sobre erros de transcrição e erros analíticos,
o percentual de erros de transcrição era
de até 39%, sendo que os tipos de erros mais freqüentes
estavam associados a erros de identificação
dos testes requisitados, dos médicos solicitantes
e/ou do paciente. O laboratório com o pior desempenho
apresentava erros em 46% das requisições,
mas até mesmo os três laboratórios
com melhor desempenho somente conseguiram um percentual
³ 85% isentos de erro, com apenas um laboratório
alcançando 95% (12). Outro indicador indireto
da importância dos processos pré-analíticos
advém de estudos que demonstraram que a avaliação
da adequação do espécime é
um fator pré-analítico crítico que
afeta a exatidão e utilidade dos resultados de
teste (13).
A Tabela 4 exibe os erros, pertinentes apenas à
fase pré-analítica, detectados no Laboratório
do Hospital San Raffaele durante um ano. Todos os problemas
pré-analíticos que nos impediram de relatar
determinado resultado for automaticamente atribuídos
foram automaticamente coletados e distribuídos
entre pacientes internos e externos. Os dados indicam
o número de resultados de testes faltantes atribuídos
a determinado tipo de problema pré-analítico,
mas não o número de amostras com problemas
(e.g., um único tubo hemolisado poderia ter causado
a ausência de 20 ou mais resultados). A diferença
entre os pacientes internos e externos é digna
de nota: havia um total de 15.503 erros(0,60%) em 2.583.850
resultados de testes no caso de pacientes internos contra
792 erros (0,039%) em 2.032.133 resultados de testes em
pacientes externos. São muitas as razões
para essa diferença: (a) o controle direto de coleta
de amostras nos pacientes externos contra coleta de sangue
realizada por pessoal da enfermaria, que apresentam uma
renovação maior e menor habilidade, e (b)
a maior complexidade dos exames realizados e múltiplas
coletas de sangue em pacientes internos.
Por conseguinte, é essencial que haja diretrizes
para a coleta de amostras e para a avaliação
dos espécimes submetidos a testes, porque a aceitação
de espécimes inadequados para análise pode
levar a informações incorretas capazes de
afetar o tratamento de pacientes, mas somente com o monitoramento
regular dos espécimes recusados e a identificação
de fatores associados à rejeição
é possível evitar erros e promover a melhoria
ininterrupta da qualidade nos serviços prestados
pelos laboratórios (14). Além disso,
um volume crescente de evidências demonstra a importância
da fase pós-analítica para o monitoramento
e a melhoria do TAT (15), para melhorar a adequação
de intervalos de referência (16), e para
possibilitar validações e interpretações
mais objetivas de dados por meio de sistemas especiais
(17, 18). Recentemente, tem havido um interesse
crescente na implementação e disseminação
de diretrizes para o fornecimento de comentários
interpretativos dos relatórios de laboratórios
(19). Para prevenir possíveis erros, essa
atividade crítica requer pessoal de laboratório
com treinamento adequado; além disso, há
a necessidade de garantia da qualidade no fornecimento
de comentários interpretativos e na auditoria dessa
atividade (20).
A Tabela 2 resume a seleção de relatórios
publicados sobre erros na medicina de transfusões,
levando em conta o efeito do erro sobre o paciente. Neste
caso, os elementos essenciais foram extraídos:
duração da coleta de dados; freqüência
de erros de identificação incorreta; e efeito
do erro sobre a saúde do paciente. Mais uma vez
é notável a heterogeneidade dos resultados
dos diferentes estudos; particularmente evidente é
o grande número de riscos de erro (4,7% das transfusões)
relatado por Baele et al. (22). No ponto 3, abaixo,
apresentamos uma explicação tentativa para
este fato.
A heterogeneidade dos dados relatados, além de
sublinhar a total ausência de um ponto de referência,
a falta de uma definição da "taxa de
erros máxima aceitável", e a falta
de uma classificação dos erros, evidencia
alguns aspectos de relevância crítica:
• É necessária uma definição
melhor do que são os erros de laboratório
e suas causas. De fato, podemos concordar com a definição
de erros de laboratório como "quaisquer defeitos,
desde a requisição de testes até
o relatório de resultados e sua adequada interpretação
e a reação a estes", mas, como o nosso
objetivo era identificar as etapas mais críticas
no processo total de testes e estabelecer um plano estratégico
para sua correção, diferenciamos:
• erros exclusivamente internos ao laboratório
(erros analíticos, mas também um indevido
aumento no TAT, ou a incorreta identificação
de amostras durante a análise) e;
• erros de laboratórios causados por problemas
organizacionais externos ao laboratório (isto é,
incorreta identificação de amostra/paciente
durante a coleta de sangue realizada por pessoal não
pertencente ao laboratório).
Quanto aos erros internos no laboratório, um volume
crescente de evidências demonstra que a taxa de
erros analíticos melhorou consideravelmente (23);
ela é influenciada pelo treinamento e qualificação
do pessoal de testes (24, 25), pela adoção
correta de regras definindo os erros permitidos na prática
de um controle interno da qualidade (26). Além
disso, já foram amplamente demonstrados a eficácia
de esquemas de avaliação externa da qualidade
e os programas de testes de proficiência, não
apenas na identificação de erros analíticos,
como também na detecção de suas possíveis
fontes, desta maneira possibilitando aos laboratórios
prevenir outros erros(27).
No tocante aos erros de laboratório causados por
problemas organizacionais externos ao laboratório,
essas causas estão muitas vezes relacionadas a
outros erros freqüentes no tratamento da saúde
e exigem medidas corretivas semelhantes, objetivando a
melhoria da organização da enfermaria. São
exemplos típicos desse tipo de erro os enganos
na identificação de pacientes durante a
coleta de sangue ou na administração de
medicamentos e a transcrição de dados na
ficha do paciente. Portanto, conforme declarado por David
Blumenthal, "as maiores reduções na
quantidade de erros de laboratório provavelmente
resultam da cooperação inter-departamental
em busca da melhoria da qualidade na coleta de espécimes
e na disseminação de informações"
(28). O papel da auditoria clínica na detecção
desse tipo de erro e na melhoria do desempenho clínico
recebe cada vez mais reconhecimento;os laboratórios
precisam monitorar os incidentes adversos, aprender a
como minimizar riscos através do seu estudo, e
estabelecer procedimentos para preveni-los (29).
2) É importante classificar os erros de laboratórios
relacionando-os com seus efeitos reais ou potenciais sobre
as conseqüências para os pacientes, permitindo
a definição da relevância do próprio
erro. Uma amostra hemolisada é provavelmente menos
problemática do que uma amostra incorretamente
identificada ou um TAT demasiado longo numa situação
crítica. Contudo, a hemólise anormal que
impede a analise da amostra pode levar à requisição
de uma nova amostra, o que prolonga o TAT, e é
potencialmente muito danosa para pacientes críticos.
Além do que, seria aconselhável definir
a taxa de erros permitida a fim de proporcionar aos laboratórios
uma meta realista para iniciativas destinadas à
melhoria da qualidade.
3) É necessário definir um padrão
para a detecção e o relatório de
erros, e uma análise acurada dos riscos de erro
no laboratório clínico precisa ser realizada.
No relatório acima mencionado, Baele et al. (22)
demonstram a existência de 1 erro em cada 21 transfusões
(4,7%), enquanto outros relatórios indicam uma
freqüência média de ~ 1 para cada
6.000 – 12.000 transfusões. Esse enorme risco de
erro é atribuído à metodologia de
análise do processo adotada pelos autores, que
revisaram todas as transfusões realizadas em Hospitais
Universitários na área de Bruxelas. De nosso
conhecimento, este é o único caso de análise
sistemática do processo de transfusão realizado
junto ao leito do paciente, e demonstra o risco muito
elevado de eventos rigorosamente controlados como as transfusões
de sangue. A diferença enorme de sensibilidade
entre um método de detecção de erro
baseado em reclamações ou na detecção
fortuita (sensibilidade muito reduzida) e outro método
baseado na análise sistemática de todas
as etapas indispensáveis para se completar o ato
médico (sensibilidade muito alta) fica assim bastante
evidente. A introdução da análise
do processo nos laboratórios para a identificação
do risco de erro relacionado a diversos procedimentos
é altamente aconselhável (e.g., risco de
erro de troca durante a retirada de sangue ou durante
o processo analítico).
4) É importante definir maneiras para a redução
dos erros de laboratório e possivelmente evitar
completamente os que representam um risco significativo,
adverso, real ou potencial, à saúde dos
pacientes. É impossível em medicina, como
em outras atividades humanas, eliminar completamente os
erros, mas é possível reduzir o seu número.
É aconselhável a adoção de
técnicas para a prevenção e avaliação
de erros, talvez com base em exemplos extraídos
de algum setor industrial, como o aeronáutico,
por exemplo, e buscar sistemas com taxas de erro na faixa
de 1-2 ppm. Para atingir a meta de redução
de erros é necessário ir além do
laboratório e reorganizar atividades nas enfermarias.
Isso pode ser feito por meio de programas educacionais
apropriados e pela introdução de tecnologias
de automação e robótica. Essas soluções
também são capazes de contribuir para a
redução de erros em outros aspectos do tratamento
de pacientes, como na administração de medicamentos,
conforme demonstramos em outros estudos (30,31).
Erros atribuídos a falhas na identificação
de amostras ou pacientes tem sido reconhecidos como uma
fonte significativamente grave de problemas que irão
deteriorar a qualidade do tratamento da saúde em
todos os países desenvolvidos se não forem
tomadas ações corretivas apropriadas (32-34).
Neste particular, os países europeus da CEN (Comissão
Européia de Normalização), a
organização européia de padronização,
há pouco aprovaram por unanimidade um documento
(34) sobre a identificação correta
de pacientes independentemente do ato médico. Na
Itália, elaborou-se um documento sobre a segurança
do paciente, incluindo padrões sobre a identificação
correta de pacientes, já divulgado e que está
sendo implementado.
5) Um programa apropriado para a detecção
de erros e medidas adequadas para a redução
de erros que quantifique os efeitos dessas medidas e avalie
se a redução pode ser considerada satisfatória,
são criticamente necessários. A redução
do número de erros é um indicador válido
e sensível da eficácia das ações
corretivas somente no tocante a erros menos graves (erros
com pouca ou nenhuma conseqüência sobre a saúde
dos pacientes, tais como um tubo vazio ou uma amostra
hemolisada). Os erros importantes, os que representam
risco para a saúde dos pacientes (e.g., identificação
errônea do paciente durante a coleta de sangue,
a administração de medicamento ou transfusão)
parecem ser, pelo menos na literatura revisada, acontecimentos
raros (nenhum autor relata conseqüências muito
sérias). Por conseguinte, depender dessa redução
para avaliar a eficácia das medidas adotadas pode
não ser suficiente. Nesses casos, o único
critério eficiente é a demonstração,
por meio da análise do processo, de uma redução
adequada do risco de erro. A introdução
e o uso de sistemas auto-controlados e não passíveis
de serem contornados na identificação de
pacientes pode contribuir para a diminuição
dos erros (31, 33, 34).
6) Uma outra medida fundamental seria a criação
de uma cultura em que a existência de risco fosse
reconhecida e a prevenção de danos fosse
responsabilidade de todos. Conforme declarado em Leape
et al (35), o insight capaz de transformar a medicina
(e a Laboratório Clínico) da pesquisa do
fator humano é que os erros são raramente
atribuíveis a falhas pessoais, inadequações
e falta de cuidado, e que a nomeação, a
atribuição de culpa, o descrédito
e a punição não têm funcionado
no tratamento e na redução dos erros. Diversa
e contrariamente, a nova maneira de encarar o problema
centraliza sua pesquisa na maneira como as pessoas, individualmente
ou em grupos, e como organizações, constroem
a segurança. Isso exige treinamento, educação
e cultura.
| Tabela
1. Revisão da literatura sobre erros de laboratório.
|
| |
Hofgartner
e Taft (9) |
| Setor do laboratório
|
Lapworth e Teal
(10) Química clínica |
Goldschmidt
e Lent (7) Todo o laboratório |
Nutting et al.
(36) Tratamento primário |
Plebani e Carraro
(8) Laboratório de estatística
|
Stahl et al.
(37) Todo o laboratório |
Testes de genética
molecular levantamento no local (2 laboratories)
|
Testes de genética
molecular questionário (101 enviados, 42
respostas) |
| Período
de coleta de dados |
1 ano |
6 anos |
6 meses |
3 meses |
3 anos |
10 anos |
1 anor |
| No. de testes |
-99.7000 |
ND' |
ND |
40.490 |
676.564°
|
4.234 |
88.394 |
| No. de pacientes
|
-24.9000 |
ND |
160 714 |
ND |
ND |
ND |
ND |
| No. de erros |
120 |
133 |
180 |
189 |
4135°
|
16 |
293 |
| Freqüência
|
0,05% dos pacientes
|
|
0.11% dos pacientes
|
0,47% dos resultados
dos testes |
0,61%b dos resultados
dos testes |
0,38% dos resultados
dos testes |
0,33% dos resultados
dos testes |
| Fase pré-analítica
|
31,6% |
53% |
55.6% |
68,2% |
75%b
|
44% |
60% A. |
| Fase analítica
|
31,6% |
23% |
13.3% geral (4.4%
caso laboratório de apoio; 40% se POCT) |
13,3% |
16%b
|
31% |
19% |
| Fase pós-analítica
|
30,8% |
24% |
30% |
18,5% |
9%b
|
12,5% |
15% |
| Fases múltiplas
|
6% |
|
|
|
|
12,5% |
6% |
| Erros de identificação
|
41(34%) |
77(58%) |
ND |
5(2,6%) |
ND |
ND |
ND |
| Impacto sobre resultado
do paciente |
ND |
|
|
|
|
|
|
| Nenhum |
|
43% |
|
74% |
|
|
63,4% |
| Leve |
|
23% (atrasos) |
13% |
19,6% (investigações
adicionais) |
|
25% |
20% |
| Moderado |
|
26% (potential
damage) |
13% |
6.4% (modificação
inapropriada de terapia) |
|
50% |
10.2% |
| Grave |
|
8% (intervenções
médicas erradas) |
|
|
|
25% |
6,4% |
| Muito grave |
|
Nenhuma |
|
|
|
|
|
| a
ND, não definido; POCT, testes em ponto de
atendimento |
| b
Valores médios dos 3 anos |
| Tabela
2. Revisão de erros de transfusão.
Estudos relacionados a transfusões |
| |
Renner et al.
(38) |
McClelland e
Phillips (39) |
Linden e Kaplan
(40) |
Shulman et al.
(32) |
| Período
de coleta de dados |
4 semanas |
2 anos |
22 meses |
Estudo piloto de
6 meses, seguido de experiência principal
de 2 anos |
| Descrição
da amostra |
712 hospitais (US)
|
245 hospitais (UK)
|
285 facilidades
regulamentadas (US) |
Hospital de 2.000
leitos (US) |
| Número de
observações |
Pulseiras dos pacientes
verificadas em 2.463.727 ocasiões |
ND |
1.784.641 transfusões
de hemácias |
35.000 transfusões/
ano |
| Resultados e situação
final dos pacientes |
67.289 erros (2,7%)
|
Total de incidentes,
111 (1/29.000 transfusões); óbitos,
6 (1/550.000 transfusões); morbidade, 12
(1/275.000 transfusions); sem efeito adverso, 93
(1/36.000 transfusões) |
Total de erros
durante o período do estudo, 104; (transfusões
ABO-incompatíveis, 54(1/33.000); erros ABO-compatíveis
(estimados), 96 (1/ 19.000) |
Transfusão
ABO-incompatível, 1/6,000 pacientes de transfusão
|
| Tipes/causs/fontes
de erro |
Pulseira ausente,
49,5%; múltiplas pulseiras, 18,3%; dados
incompletos, 17,5%; dados parcialmente incorretos,
8,6%; dados ilegíveis, 5,7%; pulseira errada,
0,5% |
Tubo de sangue
errado, 23; erros de laboratório, 6; transfusão
de sangue errado, 82 |
Banco de dados
externo, ( 61 45 pacientes incorretamente identificados);
no banco de sangue e fora, 18; no banco de sangue,
25 |
Principal causa
de erros, identificação incorreta
|
| Tabela
2. (Continuação) Transfusão
e estudos relacionados |
| Taswell et al.
(41) |
Baele et al.
(22) |
Linden
(42) |
Williamson et
al. (43) |
Linden et al.
(44) |
| 10 anos (1982-1992)
|
15 meses |
5 anos
(New York State Department of Health [Depto. Saúde
do Est. de Nova York); 1 ano FDA |
2 anos (1996-1997)
(1996-1998) |
10 anos (1990-1999)
|
| 1 hospital (US)
|
3 teaching hospitals
(Belgium) a |
ND (US)
|
1996-1997:94 hospitals;
1997-1998:276 hospitals (UK) |
256 serviços
de transfusão (US) |
| ND |
808 pacientes em
1448 submetidos a cirurgia receberam transfusões
com 3485 unidades de RBC ou FFP. |
ND |
3 400 000 transfusões
de hemácias |
9 000 000 transfusões
|
| Taxa geral de erro,
20-30/ 10 000 procedimentos; identificação,
2.2/10 000;desempenho, 15.5/ 10 000; transcrição,
7.9/10 000; armazenagem e recuperação
2.7/10000 |
Incidência
de erros, 165 (1/21 transfusões). |
Óbitos
de transfusões ABO-incompatíveis,
1/1 700 000 unidades no Estado de Nova York;1/1300
000 unidades nos EUA, (FDA) |
Erros, 191 (1/18
000); óbitos 9 (1/199); morbidade grave,
42 (1/199); morbidade menor ou negativa, 136 (1/
199); óbitos atribuíveis a condições
subjacentes, 12(1/199) |
|
| Erros de identificação,
1-3/10 000 procedimentos; desempenho, 15-17/10 000;
transcrição, 5-11/10000 |
165 erros/3485
transfusões ; (erro de identificação,
7; e. de registro, 61; e. de rotulagem, 6; falha
na documentação de transfusões,
83; outros, 83) |
|
|
Administração
a pessoa errada, 38%; erros de flebotomia, 13%;
erros de banco de dados, 29%; erros múltiplos,
15%; outros, 5% |
|
a FDA Food and Drug Administration: ND, não
definido; RBC, hemácias; FFP, plasma congelado
fresco. |
| Tabela
3. Taxas de erro em laboratórios clínicos. |
| Um
erro identificado em cada: |
|
| 33-50
eventos |
McSwiney
e Woodrow (45) |
| 50-100
eventos |
Souverijn
et al. (46) |
| 330
eventos |
Chambers
et al. (47) |
| 1,000
events |
Boone
(48) |
| 8,300
resultados de laboratório ou 2.000 pacientes |
Lapworth
e Teal (10) |
| 900
pacientes |
Nutting
et al. (36) |
| 214
resultados de laboratório |
Plebani
e Carraro (8) |
| 164
relatórios de laboratório |
Stahl
et al. (37) |
| 283
resultados de laboratório |
Hofgartner
e Tait (9) |
| Tabela
4. Tipos de erros pré-analíticos registrados
durante o ano 2000 no Laboratório do ‘San
Raffaele Hospital’. |
| |
No. de
resultados em falta |
| Tipo deErro |
Pacientes Internos |
Pacientes Externos |
| Amostra hemolisada |
8,494 |
256 |
| Amostra insuficiente |
3,256 |
102 |
| Amostra incorreta |
1,824 |
289 |
| Amostra coagulada |
792 |
80 |
| Identificação
incorreta |
287 |
2 |
| Falta de assinatura
(grupo sanguíneo) |
266 |
|
| Tubo vazio |
238 |
8 |
| Ausência ou
erro de compilação do módulo
de acompanhamento |
120 |
|
| Amostra não
refrigerada |
75 |
6 |
| Tubo quebrado na
centrífuga |
57 |
36 |
| Teste não
reservado |
31 |
|
| Urina não
acidificada |
24 |
|
| Recipiente aberto |
20 |
13 |
| Módulo sem
assinatura |
14 |
|
| Volume de urina não
indicado |
5 |
|
| Total |
15,503 |
792 |
|
| |
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